본인부담상한제 소득분위별 상한액 2026 — 1분위 90만원부터 10분위 843만원까지 한 표로
본인부담상한제 소득분위별 상한액 2026 기준은 1분위 90만원부터 10분위 843만원까지입니다. 요양병원에 120일을 초과해 입원한 경우에는 143만원부터 1,096만원까지 별도의 상한액이 적용됩니다(국민건강보험공단 공식 안내).
주의할 점이 하나 있습니다. 상한액은 10개의 서로 다른 금액이 아니라 7개 구간으로 묶여 있습니다. 2~3분위가 같은 금액, 4~5분위가 같은 금액, 6~7분위가 같은 금액입니다. 그리고 여기서 말하는 분위는 국가장학금의 소득인정액 분위가 아니라 연평균 건강보험료로 정해집니다.
기준일: 2026-07
3줄 요약
- 2026년 상한액은 90만원(1분위)~843만원(10분위)이며, 7개 구간으로 묶입니다. 요양병원 120일 초과 입원은 143만원~1,096만원이 따로 적용됩니다.
- 내 분위는 연평균 건강보험료로 정해집니다. 소득인정액·재산과 무관하며, 직장가입자는 본인 보험료, 지역가입자는 세대 전체 지역보험료 평균이 기준입니다.
- 2026년 진료분의 환급은 2027년 8월경에 확정됩니다. 지금 확인할 수 있는 건 2025년 진료분(2026년 8월경 안내 예정)입니다.
목차
- 본인부담상한제 소득분위별 상한액 2026은 얼마인가?
- 내 소득분위는 무엇을 기준으로 정해지는가?
- 환급 대상인지 어떻게 판단하는가?
- 환급금은 언제 어떻게 확인하는가?
- 자주 묻는 질문
1. 본인부담상한제 소득분위별 상한액 2026은 얼마인가?
소득 1~10분위별 연간 상한액 (2026년 진료분)
2026년 1월 1일부터 12월 31일까지 지출한 건강보험 급여 본인일부부담금이 아래 금액을 넘으면, 넘는 만큼을 국민건강보험공단이 부담합니다.
| 연평균 건강보험료 분위 | 그 밖의 경우 | 요양병원 120일 초과 입원 |
|---|---|---|
| 1분위 (저소득) | 90만원 | 143만원 |
| 2~3분위 | 112만원 | 181만원 |
| 4~5분위 | 173만원 | 245만원 |
| 6~7분위 | 326만원 | 404만원 |
| 8분위 | 446만원 | 580만원 |
| 9분위 | 536만원 | 698만원 |
| 10분위 (고소득) | 843만원 | 1,096만원 |
📌 내 분위 빠른 감별 (2025년 진료분 고시 기준): 직장가입자는 월 건강보험료가 57,790원 이하면 1분위, 282,570원을 넘으면 10분위입니다. 지역가입자는 13,850원 이하면 1분위, 217,540원 초과면 10분위입니다. 중간 구간을 포함한 정확한 구간표는 아래 2번 항목에 있습니다.
최근 4년 상한액 비교 (내 진료연도를 찾으세요)
상한액은 진료를 받은 연도의 기준으로 적용됩니다. 신청하는 연도가 아닙니다. 2024년에 진료받은 건은 2024년 상한액으로 계산합니다.
| 진료연도 | 1분위 | 10분위 | 10분위(요양병원 120일 초과) |
|---|---|---|---|
| 2023년 | 87만원 | 780만원 | 1,014만원 |
| 2024년 | 87만원 | 808만원 | 1,050만원 |
| 2025년 | 89만원 | 826만원 | 1,074만원 |
| 2026년 | 90만원 | 843만원 | 1,096만원 |
상한액은 매년 1월경 전년도 전국소비자물가변동률을 고려해 결정됩니다.
사전급여 최고상한액 843만원의 의미
2026년 기준 사전급여 최고상한액은 843만원입니다. 같은 요양기관에서 한 해 동안 낸 본인일부부담금이 843만원을 넘으면, 환자는 843만원까지만 내고 초과분은 병원이 공단에 직접 청구합니다. 소득분위 확정을 기다릴 필요가 없습니다.
⚠️ 검색 결과에서 780만원·808만원을 자주 보게 되는 이유: 각각 2023년·2024년 기준 값입니다. 국민건강보험공단 정책센터의 ‘제도개요’ 페이지도 2026년 7월 현재 2024년까지만 표기하고 있어, 이 페이지를 인용한 글들이 808만원에서 멈춰 있습니다. 2026년 값(843만원)은 공단 민원 안내 페이지의 ‘진료연도별 본인부담상한액(2023~2026년)’ 표에 있습니다.
✅ 요양병원 사전급여는 2020년 1월 1일부터 적용이 제외됩니다. 요양병원 입원비는 사전급여로 미리 처리되지 않고, 다음해 사후환급으로만 돌려받습니다.
2. 내 소득분위는 무엇을 기준으로 정해지는가?
⚠️ 혼동 주의: 본인부담상한제의 분위는 건강보험료 분위입니다. 국가장학금·기초생활보장의 소득인정액 분위와 다릅니다. 국가장학금 8구간이라고 해서 본인부담상한제도 8분위인 것이 아닙니다. 두 제도는 계산식도 소관기관도 다릅니다.
건강보험료 분위와 연평균 보험료 기준
분위는 진료연도의 건강보험료를 직장·지역별로 최저에서 최고까지 10분위로 나눠 정합니다.
- 직장가입자(피부양자 포함): 다음 해 연말정산으로 확정된 진료연도의 평균 직장보험료
- 지역가입자: 진료연도에 그 세대 전체의 지역보험료 평균금액
건강보험료 구간표 (2025년 진료분 · 고시 2026-126호)
⚠️ 아래는 2025년 진료분 기준입니다. 2026년 진료분의 구간표는 아직 고시되지 않았습니다. 상한액 기준보험료 구간은 진료연도 다음해 고시 개정으로 결정되기 때문에, 2026년 진료분의 구간은 2027년에 확정됩니다. 지금은 2025년 구간으로 대략의 위치만 가늠할 수 있습니다.
| 분위 | 지역가입자 (월) | 직장가입자 (월) |
|---|---|---|
| 1분위 | 13,850원 이하 | 57,790원 이하 |
| 2~3분위 | 13,850원 초과 ~ 19,780원 이하 | 57,790원 초과 ~ 86,290원 이하 |
| 4~5분위 | 19,780원 초과 ~ 34,520원 이하 | 86,290원 초과 ~ 114,100원 이하 |
| 6~7분위 | 34,520원 초과 ~ 93,970원 이하 | 114,100원 초과 ~ 163,860원 이하 |
| 8분위 | 93,970원 초과 ~ 135,360원 이하 | 163,860원 초과 ~ 206,620원 이하 |
| 9분위 | 135,360원 초과 ~ 217,540원 이하 | 206,620원 초과 ~ 282,570원 이하 |
| 10분위 | 217,540원 초과 | 282,570원 초과 |
건강보험료 납부확인서로 내 분위 확인하는 법
- 국민건강보험공단 홈페이지 또는 The건강보험(모바일 앱)에 로그인합니다.
- 보험료 납부확인서를 조회해 진료연도 1년치 월별 보험료의 평균을 냅니다.
- 위 구간표에서 그 평균값이 들어가는 칸을 찾습니다.
단, 이건 어디까지나 추정입니다. 공단이 매년 8월경 확정하는 기준보험료는 연말정산·종합소득신고 반영 후의 값이라 내가 낸 보험료와 다를 수 있습니다.
💡 꿀돈지기의 실전 꿀팁 — 분위 계산은 4월 정산을 넘긴 뒤에 하세요. 직장가입자라면 매년 4월에 전년도 직장보험료 정산이 이뤄지는데, 이때 보험료가 올라가면 분위가 한 칸 올라가고 상한액도 함께 올라갑니다. 3월에 계산해서 “환급 대상이다”라고 기대했다가 8월에 어긋나는 경우가 여기서 나옵니다.
3. 환급 대상인지 어떻게 판단하는가?
연간 급여 본인부담금과 상한액 비교 방법
계산식은 단순합니다.
연간 급여 본인일부부담금 총액 − 내 분위 상한액 = 사후환급금
예를 들어 4~5분위(2026년 기준 173만원)인 사람이 2026년 한 해 동안 여러 병원과 약국에서 급여 본인부담금 500만원을 냈다면, 500만원 − 173만원 = 327만원을 돌려받습니다. 요양병원 120일 초과 입원이었다면 상한액이 245만원이라 255만원이 됩니다.
상한제 계산에서 제외되는 항목
여기가 실제로 가장 많이 어긋나는 지점입니다. 영수증에 찍힌 금액이 전부 합산되는 게 아닙니다.
| 구분 | 상한제 합산 여부 |
|---|---|
| 건강보험 급여 본인일부부담금 | ✅ 합산 |
| 비급여 (도수치료·MRI 일부·1인실 등) | ❌ 제외 |
| 선별급여 | ❌ 제외 |
| 전액본인부담 | ❌ 제외 |
| 임플란트 | ❌ 제외 |
| 상급병실(2~3인실) 입원료 | ❌ 제외 |
| 추나요법 본인일부부담금 | ❌ 제외 |
| 상급종합병원 외래 경증질환 진료분 | ❌ 제외 |
| 국가·지자체에서 의료비 지원받은 금액 | ❌ 제외 |
(근거: 「국민건강보험법」 제44조, 같은 법 시행령 제19조 · 국민건강보험공단 안내 기준일 2026-07)
✅ 체크리스트 — 나는 대상일까?
- ✅ 건강보험 가입자 또는 피부양자인가? (의료급여 수급자는 별도 제도가 적용됩니다 → 기초생활수급자 조건 2026)
- ✅ 한 해(1.1~12.31) 동안 낸 급여 본인부담금 합계가 내 분위 상한액을 넘는가?
- ✅ 그 합계에서 비급여·선별급여·2~3인실 입원료를 뺐는가?
- ✅ 요양병원에 120일을 초과해 입원했는가? (그렇다면 더 높은 상한액이 적용됩니다)
사전급여와 사후환급의 차이
| 구분 | 사전급여 | 사후환급 |
|---|---|---|
| 적용 시점 | 진료 중 즉시 | 진료 다음해 8월경 |
| 기준 | 동일 요양기관 · 최고상한액 843만원(2026) | 여러 기관 합산 · 개인별 상한액 |
| 받는 주체 | 병원이 공단에 청구 | 환자 본인 계좌로 지급 |
| 요양병원 | 2020.1.1부터 적용 제외 | 적용 |
💡 꿀돈지기의 실전 꿀팁 — 지급동의계좌를 미리 등록해두세요. 등록해두면 매년 신청 절차 없이 환급금이 자동 입금됩니다. 2024년 진료분에서 사후환급 대상 213만 4,502명 중 108만 5,660명(약 51%)이 이 방식으로 받았고, 나머지 절반은 안내문을 받고 따로 신청해야 했습니다. 안내문이 행정망 주소나 세대주 주소로 발송되기 때문에, 주소가 다르면 안내문 자체를 못 받는 일이 생깁니다. 지급동의계좌를 등록해두면 이 위험이 사라집니다.
4. 환급금은 언제 어떻게 확인하는가?
진료일 기준 적용기간과 확정 시기
상한액은 진료연도 다음해 8월경에 확정됩니다. 직장가입자의 전년도 보험료 정산(4월), 개인사업장 대표자의 종합소득신고 반영(6월), 성실신고 사업장 부과(7월)를 모두 거쳐야 기준보험료가 확정되기 때문입니다.
최근 실제 개시일은 이렇습니다.
| 진료연도 | 지급 개시일 | 대상자 | 지급액 |
|---|---|---|---|
| 2023년 | 2024년 9월 2일 | 201만 1,580명 | 2조 6,278억원 |
| 2024년 | 2025년 8월 28일 | 213만 5,776명 | 2조 7,920억원 |
| 2025년 | 2026년 8월경 (예정) | — | — |
2024년 진료분 기준 1인당 평균 환급액은 약 131만원이었습니다. 소득하위 50% 이하가 대상자의 89%(190만 287명), 지급액의 76.5%(2조 1,352억원)를 차지했고, 65세 이상이 대상자의 56.7%, 지급액의 66%를 받았습니다.
⚠️ 2025년 진료분의 정확한 개시일은 아직 발표되지 않았습니다. 위 표의 2026년 8월경은 최근 2년 패턴에 따른 예상이며, 확정되면 보건복지부 보도자료로 공지됩니다.
국민건강보험공단에서 확인하는 경로
- 온라인: 공단 누리집(www.nhis.or.kr) 로그인 → 환급금 조회·신청
- 모바일: The건강보험 앱 (건강보험25시)
- 유선: 고객센터 1577-1000 (본인 명의 계좌면 전화 신청 가능)
- 방문·팩스·우편: 관할 지사에 ‘본인부담상한액 초과금 지급신청서’ 제출
의료비를 많이 지출한 해라면 연말정산·종합소득세의 의료비 세액공제도 함께 확인해볼 만합니다 → 종합소득세 환급금 조회 방법
5. 자주 묻는 질문
상한액 분위는 국가장학금 소득인정액 분위와 같은가요?
다릅니다. 본인부담상한제의 분위는 진료연도의 연평균 건강보험료로만 정해집니다. 국가장학금의 소득인정액 구간은 소득과 재산을 환산해 계산하는 별개의 지표입니다. 국가장학금 8구간이어도 본인부담상한제는 다른 분위일 수 있습니다.
같은 병원에서 낸 금액만 합산되나요?
아닙니다. 사후환급은 한 해 동안 여러 병·의원과 약국에서 낸 급여 본인일부부담금을 모두 합산합니다. 반면 사전급여(2026년 843만원)는 동일 요양기관에서 발생한 금액만 봅니다. 이 둘을 혼동하면 “우리 병원에서만 843만원을 넘어야 하나?”라는 오해가 생깁니다.
2025년 진료분 사후환급 안내는 언제 받나요?
2026년 8월경으로 예상됩니다. 2024년 진료분은 2025년 8월 28일, 2023년 진료분은 2024년 9월 2일에 지급 절차가 시작됐습니다. 공단이 지급대상자에게 안내문(지급신청서 포함)을 순차 발송합니다. 정확한 날짜는 보건복지부 발표를 확인해야 합니다.
환급금 안내를 받았을 때 확인할 사항은 무엇인가요?
수진자 본인 명의 계좌로 신청하는 것이 원칙입니다. 가족 명의 계좌로 받으려면 30만원 초과 시 위임장·가족관계증명서(상세)·신분증 사본이 필요하고, 팩스·우편·방문으로만 신청할 수 있습니다. 가족관계증명서는 신청일 기준 3개월 이내 발급분이어야 합니다. 또한 지역보험료 소득 정산부과에 동의한 경우 보험료 사후 정산으로 환급금이 재산정되어 추가 지급되거나 환입될 수 있습니다.
참고 — 공식 출처
- 국민건강보험공단, 본인부담상한제 안내 — 진료연도별 본인부담상한액(2023~2026년) 표, 기준보험료 구간(고시 2026-126호)
- 국민건강보험공단, 본인부담액상한제 제도개요
- 보건복지부 보도자료(2025-08-27), 2024년도 진료비 중 본인부담금 2.8조 원 환급, 건강보험 가입자 213만명 의료비 부담 완화
- 「국민건강보험법」 제44조(비용의 일부부담), 같은 법 시행령 제19조(비용의 본인부담)
- 「본인부담상한액 기준보험료의 산정기준 등에 관한 고시」(보건복지부 고시)
본 글은 2026년 7월 기준 공식 자료를 바탕으로 작성했습니다. 개인별 상한액과 환급 여부는 공단이 확정하며, 정확한 금액은 국민건강보험공단(1577-1000)에서 확인하시기 바랍니다.
— 꿀돈지기
